Наукова бібліотека

Application for examination

Генеральному директору
ДУ "Інститут медицини праці імені Ю.І. Кундієва НАМН України
кандидату медичних наук, доценту
Богдану БОЖУКУ

ЗАЯВА № __________

Прошу провести експертизу та за її результатами оформити Висновок державної санітарно-епідеміологічної експертизи на відповідність санітарному законодавству на:

Назва об'єкту експертизи:

 

Виготовлений у відповідності із:

Код за ДКПП / УКТЗЕД:

 

Сфера застосування та реалізації об'єкта експертизи:

 

Країна походження, країна виробник:

Реквізити виробника, розробника:

Заявник (власник):

Країна реєстрації заявника, реквізити:

Код ЄДРПОУ:

Цією заявою підтверджую, що заявлена мною продукція відповідає показникам якості та безпеки, представленим у супровідній документації.

Платник:

Термін дії:

Послуга:

 

Термінова експертиза: 

 

Підсумкова вартість послуги:

Виконавець:

ПІБ заявника:



Дата: __________
_____________________
ПІБ заявника